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6/8/2012

Pluripatología y polifarmacia

De uso racional del medicamento a la prescripción prudente

Pluripatología y polifarmacia

Los médicos, sobre todo, los especialistas en Medicina Interna y en Geriatría, tienen ante sí un nuevo reto, la atención a pacientes con varias patologías. Se ha producido un cambio en el perfil de la población que se atiende en estos servicios, si antes trataban con pacientes que tenían una sola enfermedad, ahora cada vez más a las consultas de Atención Primaria y a los hospitales llegan pacientes de edad avanzada, con pluripatologías y polimedicalizados. Esto obliga a los médicos a trabajar de una manera diferente a buscar la forma de atenderles con el objetivo de la calidad de vida.

La pluripatología engloba a pacientes con enfermedades que no tienen curación, con deteriorio progresivo, disminución gradual de la autonomía, riesgo de sufrir patologías interrelacionadas y con importantes repercusiones económicas y sociales (criterios establecidos por la Junta de Andalucía). Se habla de paciente con polifarmacia a partir de la toma de cinco medicamentos y se habla de polifarmacia extrema a partir de 10 fármacos.

Sobre la atención a la pluripatología y a la polifarmacia existen diferentes estudios: PROFUND (2008), PALIAR (2010) Y PLUPAR (2011). En España, la polifarmacia extrema está presente en un tercio de los pacientes pluripatológicos y se asocia con el sexo femenino y con las enfermedades cardiacas y respiratorias. El estudio PLUPAR (Atención al paciente pluripatológico ingresado en Medicina Interna y unidades de Geriatría de agudos en Aragón) recoge los datos de 1.870 pacientes, 472 con pluripatologías. El 55% de ellos toman entre 5 y 9 medicamentos; un 34%, 10 o más y solo un 11% toma entre 0 y 4. Son algunos de los resultados sobre los que se llama la atención en el estudio que coordina Jesús Díez Manglano, internista del Hospital Royo Villanova de Zaragoza. Según explica este especialista, "nos toca tratar a pacientes que tienen más de una enfermedad y esto nos lleva a realizar un cambio en la manera de trabajar y adaptarnos a la población".
 
El envejecimiento de la población, pero también el modelo de sociedad en el que vivimos, ha propiciado la aparición de este nuevo perfil de paciente que a lo largo del año ingresa varias veces al año en un hospital, que tiene una edad muy avanzada y que toma un elevado número de medicamentos. El objetivo actual y la mayor preocupación de los médicos es lograr que ese paciente tenga calidad de vida, sobre todo, porque está demostrado que a partir del octavo fármaco disminuye el beneficio de los mismos. De ahí que la estrategia de actuación se centre en la conciliación de la medicación un proceso que conlleva comprobar la medicación previa de un paciente, compararla con la prescripción activa y analizar y resolver posibles discrepancias.
 
Parece que el tan llevado y traído uso racional del medicamento empieza a dejar paso a otro concepto basado no en la racionalidad sino en la "prescripción prudente", ser útil para la práctica y los pacientes. Un concepto que además habla de "compromiso", de no dañar "ser honestos, conocer los límites y los riesgos hasta donde estamos dispuestos a llegar y compartir las incertidumbres, mezclando a partes iguales arte, valores y ciencia con humildad y humanidad". Así lo refleja el Grupo Iniciativa por una Prescripción Prudente, con los doctores Bravo, Calvo, Fernández, Gavilan y Rosado.
 
El internista Jesús Díez Manglano explica la poca investigación que todavía hay en España sobre lo que su grupo de trabajo ha denominado "Desprescripción". Por ello han solicitado al Gobierno de Aragón la aprobación de una línea de trabajo sobre este área, con pacientes pluripatológicos y con polifarmacia extrema. La "Desprescripción" es el proceso de adaptación del régimen terapéutico de un paciente mediante la reducción de dosis, sustitución o eliminación de fármacos, valorando las evidencias científicas disponibles, la funcionalidad física y social, la calidad de vida, la comorbilidad y las preferencias del paciente.
 
Los médicos de Atención Primaria, especialistas en Medicina interna y en Geriatría tienen por delante el reto de "conciliar" la enfermedad, la toma de medicamentos y la calidad de vida de los pacientes de edad avanzada. Temas para un amplio debate sobre hasta dónde se debe llegar, cómo abordar determinadas situaciones de una enfermedad y qué se debe primar... Y todo ello con una población acostumbrada a recurrir, supongo que con demasiada frecuencia, a los medicamentos.
 
 

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Comentarios

Juan Manuel Gasulla Roso

Según Canguilhem (Lo normal y lo patológico. 1971) el organismo humano es normativo. En conformidad con ese criterio, la enfermedad es también normativa y consiste en un conjunto nuevo de normas con las que se rige el organismo "enfermo". Yo añado que el tratamiento médico de cualquier tipo, pero en especial el farmacológico en casos crónicos y pluripatológicos ("pluripatología" que no es tal, sino un conjunto nuevo de normas de funcionamiento orgánico que podría denominarse en conjunto "senectud" o "estados seniles" y que, de acuerdo con los progresos en genética, añadirle un calificativo según determinados tipos de "senectud", o sea, distintos conjuntos de normas de funcionamiento orgánico en diversos estados de "senectud" determinados genéticamente) genera un conjunto nuevo de normas orgánicas, un "organismo nuevo", por así decirlo, del que el médico, por lo común, no está en disposición de comprender su totalidad. Dicho en llano: no comprendemos clínicamente muy bien ni en profundidad el alcance de lo que hacemos cuando prescribimos. Al desconocer gran parte de las nuevas normas generadas por los tratamientos plurifarmacológicos (desconocer con qué nuevas normas o reglas se rige el nuevo organismo "creado" al ser tratado y "regulado" mediante las nuevas normas que introducen los fármacos), los médicos no estamos muy bien situados para afrontar el reto del manejo de esta complejidad. Se obra más por impulso que por razón, fundamentalmente porque no se dispone de estudios que ofrezcan modelos teóricos del funcionamiento orgánico modificado por los fármacos; no sabemos cuál es esa nueva "fisio-farmaco-patología" que rige los organismos de nuestros pacientes porque tratamos según un criterio de patología de órgano y no de patología de la persona total.

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